Um dos temas mais delicados do I Simpósio de Farmácia Hospitalar, que ocorreu nesta sexta (25) durante a 25ª edição da Feira Hospitalar, foi a segurança do paciente
Ministrada por Tiago Arantes, farmacêutico da Divisão de Farmácia do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP (ICHC), a palestra apontou uma série de práticas que visam evitar erros de medicação dentro do ambiente hospitalar.”Quando tocamos nesse tema, logo pensamos nos erros divulgados pela mídia e surgem questionamentos do tipo ‘Como alguém pode confundir insulina com uma vacina?’. Porém, ao analisar de perto podemos detectar diversos pontos onde esses erros podem ocorrer”, disse o especialista em segurança de medicamentos.
Entre os exemplos citados, está a recente corrida por vacinas para a febre amarela no Hospital das Clínicas, em São Paulo, onde filas com mais de 500 pessoas desesperadas eram administradas pelo mesmo corpo farmacêutico da instituição. “Ambientes tumultuados são apenas um dos fatores que podem contribuir para a ocorrência de erros”, completou.
Na sequência, Arantes citou um estudo realizado em 1999 nos Estados Unidos, “To Err Is Human” (Errar é humano, em português). Nele, as autoridades constataram que a 8ª maior causa de morte no país era causada pela má administração de medicamentos – um fato que acabou com a passividade das instituições sobre o tema.
Outro dado, mais recente, foi divulgado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2017, afirmando que o custo associado aos erros de medicação é estimado em US$ 42 bilhões anuais. Esse e outros fatores estimularam o lançamento da iniciativa global para redução em 50% dos danos graves e evitáveis associados a medicamentos em cinco anos.
“O estudo da OMS dividiu os erros em duas categorias: os causados pelo fator humano, como a fadiga e privação de sono, e os estimulados pelo ambiente físico inadequado, como a insalubridade ou escassez de pessoal”, explicou o farmacêutico. “Pensem no quanto a falta de comida e sono pode comprometer a atenção desse profissional, que muitas vezes passa mais de 16 horas trabalhando?”
Ciente de que um sistema 100% punitivo afasta a transparência, Arantes defende um equilíbrio, para não impedir que um profissional entregue o erro, algo que só contribui para impedir que o mesmo problema se repita com outros pacientes. “Não interessa se foi um incidente que não atingiu o paciente ou se ele causou algum dando: todo erro precisa ser notificado para ajudar a melhorar o processo”, salientou.
“É preciso criar uma cultura de promoção da segurança do paciente. E isso só acontece quando independente de quem perceber o erro, essa pessoa tenha voz ativa e seja ouvida por todos os envolvidos”, completou Tavares, defendendo ferramentas administrativas como o cadastro de medicamentos com campos obrigatórios, como dose padrão, e alertas de duplicidade e sobre riscos e recomendações.
Além disso, boletins de novos medicamentos, que possam chegar ao conhecimento de membros das equipes farmacêuticas e de enfermagem que por ventura não tenham participado do treinamento, e a exigência de dupla checagem para medicamentos de alta vigilância (MAVs), são outros fatores que só colaboram para aumentar a segurança nos hospitais.
Como disse Hipócrates (460 – 377 A.C.), o pai da medicina, “primeiro não cause danos” – uma luta permanente dos farmacêuticos dentro das instituições hospitalares.
A Hospitalar 2018 acontece no Expo Center Norte, em São Paulo, de 22 a 25/05. Acompanhe a cobertura da TV Doutor clicando AQUI
